Bảo hiểm y tế chi trả bao nhiêu phần trăm khi người dân đi khám và chữa bệnh đúng tuyến và trái tuyến? Trường hợp khi khám chữa bệnh tại nơi không đăng ký KCB BHYT thì có được bảo hiểm y tế chi trả không? Mời bạn cùng đọc hết bài viết dưới đây để hiểu rõ hơn về vấn đề này. Bên cạnh đó nếu bạn đang gặp khó khăn về các vấn đề liên quan đến bảo hiểm y tế, có thể gọi ngay đến đường dây nóng 1900.6174 của Tổng đài tư vấn pháp luật miễn phí để được luật sư giải đáp chính xác và nhanh chóng nhất
Bảo hiểm y tế chi trả bao nhiêu phần trăm khi đi khám bệnh?
Bạn Hoa (Long An) có câu hỏi:
Chào luật sư, tôi muốn hỏi là: Mẹ em có tham gia đóng bảo hiểm y tế theo gia đình và có đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu là ở bệnh viện Đa khoa tỉnh Long An, bây giờ Bà đang bị bệnh và phải nhập viện điều trị tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Long An. Vậy luật sư cho em hỏi là trong trường hợp này mẹ em được bảo hiểm y tế chi trả bao nhiêu phần trăm chi phí điều trị vậy ạ? Em cảm ơn ạ!
>> >Người dân đi khám bệnh sẽ được bảo hiểm y tế chi trả bao nhiêu phần trăm? Luật sư tư vấn 1900.6174
Trả lời:
Xin chào bạn, cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đến Tổng đài tư vấn pháp luật của chúng tôi. Đối với câu hỏi của bạn thì chúng tôi xin trả lời như sau:
Theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung năm 2014 thì trong trường hợp người bệnh đi khám chữa bệnh tại cơ sở đăng ký Bảo hiểm y tế ban đầu và làm đầy đủ thủ tục theo quy định thì sẽ được quỹ Bảo hiểm y tế chi trả chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi được hưởng theo mức giá dịch vụ khám chữa bệnh do Nhà nước quy định.
Mức chi trả của bảo hiểm y tế có thể là 100%, 95% hoặc 80% tùy vào mức được hưởng của người có tham gia đóng bảo hiểm y tế. Và người bệnh có trách nhiệm đồng chi trả phần chi phí còn lại.
Trong trường hợp người bệnh đi khám chữa bệnh ở các cơ sở khám chữa bệnh tư nhân thì phần chi phí chênh lệch giữa giá dịch vụ của cơ sở khám chữa bệnh tư nhân với giá do nhà nước quy định sẽ do người bệnh tự chi trả. Do phần chi phí này không nằm trong phạm vi chi trả của quỹ Bảo hiểm y tế.
Trường hợp tổng chi phí khám chữa bệnh 1 lần khám chữa bệnh của người bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở thì quỹ Bảo hiểm y tế sẽ chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh.
Chú ý, mức chi trả của bảo hiểm y tế đối với trường hợp đi khám đúng tuyến và trái tuyến là khác nhau.
Như vậy, trong trường hợp này do mẹ bạn thực hiện điều trị tại đúng nơi đăng ký cơ sở khám chữa bệnh ban đầu nên Bác sẽ được quỹ Bảo hiểm tế chi trả khoản chi phí khám chữa bệnh có thể là 100%, 95% hoặc 80%. Tỷ lệ phần trăm được bảo hiểm y tế chi trả này phụ thuộc vào mức được hưởng của mẹ bạn theo quy định của pháp luật.
Để có thể được quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí khám chữa bệnh cho mẹ mình thì khi đi thanh toán viện phí bạn cần xuất trình thẻ bảo hiểm y tế của mẹ mình và làm đầy đủ thủ tục khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định. Ngoài ra nếu bạn còn thắc mắc nào khác đang cần được luật sư tư vấn nhanh chóng, có thể gọi đến đường dây nóng 1900.6174 của Tổng đài tư vấn pháp luật để giải quyết vấn đề nhanh chóng nhất.
Bảo hiểm y tế chi trả bao nhiêu phần trăm khi khám đúng tuyến?
Anh Bảo (Hưng Yên) có câu hỏi:
Chào luật sư, tôi muốn hỏi là: Tôi có tham gia Bảo hiểm y tế theo hộ gia đình. Vào tháng 6/2022 vừa rồi tôi có đi khám chữa bệnh tại một bệnh viện cấp huyện theo đúng tuyến. Và khi tôi có yêu cầu chi trả theo BHYT thì bên bệnh viện có nói là trong trường hợp của tôi thì chỉ được BHYT chi trả 80% chi phí khám bệnh. Vậy luật sư cho tôi hỏi là họ chi trả cho tôi như thế đúng không? Tôi cảm ơn!
>>> Khám đúng tuyến có được bảo hiểm chi trả như thế nào? Luật sư tư vấn miễn phí 1900.6174
Trả lời:
Xin chào anh, cảm ơn anh đã tin tưởng và gửi câu hỏi đến Tổng đài tư vấn pháp luật của chúng tôi, đối với câu hỏi của mình thì chúng tôi xin trả lời như sau:
Theo như quy định tại Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014 thì người nào tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám, chữa bệnh đúng tuyến thì sẽ được quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán chi phí trong phạm vi được hưởng với các mức hưởng như sau:
– Thứ nhất, đối với các đối tượng tham gia BHYT là bộ đội, công an; người có công với cách mạng, cựu chiến binh; trẻ em dưới 06 tuổi; người thuộc hộ gia đình hộ nghèo được nhà nước đóng bảo hiểm y tế; người tham gia bảo hiểm y tế trong 5 năm liên tục và số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, … thì sẽ được quỹ Bảo hiểm y tế chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh.
– Đối với trường hợp đối tượng tham gia là người được hưởng lương hưu, người được trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; người thuộc hộ gia đình cận nghèo… sẽ được Bảo hiểm y tế chi trả 95% chi phí khám chữa bệnh.
– Trường hợp, chi phí khám chữa bệnh cho một lần khám bệnh hoặc chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám chữa bệnh tuyến xã thì sẽ được chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh.
– Các đối tượng khác khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến sẽ được chi trả 80% chi phí khám chữa bệnh.
Theo đó, dựa trên những thông tin mà bạn cung cấp thì BHYT chi trả cho mình 80% chi phí khám chữa bệnh là đúng theo quy định của luật. Nếu bạn vẫn còn vướng mắc nào khác liên quan đến bảo hiểm y tế, hãy gọi ngay cho chúng tôi qua số hotline 1900.6174 của Tổng đài tư vấn pháp luật miễn phí để được luật sư giải đáp chính xác và nhanh chóng nhất.
Xem thêm: Bảo hiểm y tế làm ở đâu
Mua bảo hiểm y tế cá nhân ở đâu
Bảo hiểm y tế chi trả bao nhiêu phần trăm khi khám trái tuyến?
Chị Trang (Thanh Hóa) có câu hỏi:
Chào luật sư, tôi muốn hỏi là: Tôi có tham gia đóng bảo hiểm y tế được 2 năm nay, vào tháng 6 vừa rồi tôi có đi điều trị trái tuyến tại bệnh viện Bạch Mai và được biết là bên BHYT có chi trả cho tôi 40% chi phí khám bệnh. Vây luật sư cho tôi hỏi là bên cơ quan Bảo hiểm chi trả cho tôi như vậy có đúng luật không? Tôi cảm ơn!
>>>Khám trái tuyến thì được bảo hiểm y tế chi trả tối đa bao nhiêu phần trăm? Luật sư tư vấn miễn phí 1900.6174
Trả lời:
Xin chào bạn, cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đến Tổng đài tư vấn pháp luật của chúng tôi, đối với câu hỏi của bạn chúng tôi xin trả lời như sau:
Theo như quy định tại khoản 3 Điều 22 của Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung 2014 thì chi phí khám chữa bệnh trái tuyến được quy định như sau:
a) Đối với trường hợp đi khám trái tuyến tại bệnh viện tuyến trung ương thì được bảo hiểm y tế chi trả 40% chi phí điều trị nội trú;
b) Đối với trường hợp khám trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh thì được chi trả 100% chi phí điều trị nội trú.
c) Các trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến huyện thì được chi trả 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh.
Như vậy, theo quy định hiện nay thì việc cơ quan Bảo hiểm xã hội chi trả cho mình 40% chi phí điều trị tại bệnh viện tuyến trung ương khi chị đi điều trị trái tuyến là hoàn toàn phù hợp với quy định của pháp luật.
Xem thêm: Bảo hiểm y tế có được khám khác tỉnh không
Thẻ bảo hiểm y tế chi trả bao nhiêu phần trăm khi khám chữa bệnh tại nơi không đăng ký KCB BHYT?
Anh Nam (TPHCM) có câu hỏi:
Chào luật sư, tôi muốn hỏi là: vợ tôi có tham gia BHYT và đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu là trạm y tế quận (Tôi ở Thành phố Hồ Chí Minh). Vợ tôi có nhập viện và sinh ở bệnh viện Phụ sản MêKông. Vậy luật sư cho tôi hỏi là bảo hiểm y tế chi trả bao nhiêu phần trăm chi phí khám chữa bệnh trong trường hợp của vợ tôi vậy? Tôi cảm ơn!
>>>Khám chữa bệnh tại nơi không đăng ký KCB BHYT được bảo hiểm y tế chi trả không? Luật sư tư vấn miễn phí 1900.6174
Trả lời:
Chào anh, cảm ơn anh đã tin tưởng và gửi câu hỏi đến Tổng đài tư vấn pháp luật của chúng tôi, đối với câu hỏi của mình thì chúng tôi xin trả lời như sau:
Thứ nhất, do vợ anh có nhập viện và sinh tại bệnh viện Phụ sản MêKông nên quỹ Bảo hiểm y tế không thanh toán ngay tại bệnh viện này cho vợ anh được. Do bệnh viện Phụ sản MêKông không có đăng ký khám chữa bệnh ban đầu bảo hiểm y tế với cơ quan Bảo hiểm y tế.
Tuy nhiên, theo quy định hiện nay của Luật Bảo hiểm y tế thì vợ anh vẫn được chi trả một phần chi phí khám chữa bệnh bằng cách thanh toán trực tiếp tại cơ quan Bảo hiểm xã hội.
Mức chi trả bảo hiểm y tế trong trường hợp này được tính như sau:
+ Trường hợp là cơ sở khám chữa bệnh tuyến huyện và tương đương: người bệnh được quỹ Bảo hiểm xã hội thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT nhưng tối đa không được vượt quá 0,15 lần mức lương cơ sở đối với khám chữa bệnh ngoại trú và không quá 0,5 lần mức lương cơ sở đối với các trường hợp khám chữa bệnh nội trú.
+ Trường hợp là cơ sở khám chữa bệnh tuyến tỉnh và tương đương: người bệnh sẽ được quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT nhưng tối đa không quá 1,0 lần mức lương cơ sở đối với trường hợp khám chữa bệnh nội trú và không được thanh toán chi phí trong trường hợp khám chữa bệnh ngoại trú.
+ Trường hợp là cơ sở khám chữa bệnh tuyến trung ương và tương đương: người bệnh sẽ được thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT nhưng tối đa không quá 2,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện đối với trường hợp khám chữa bệnh nội trú và không được thanh toán chi phí khám chữa bệnh ngoại trú.
Như vậy, trong trường hợp này thì do vợ anh sinh ở bệnh viện tuyến tỉnh nên sẽ được quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi hưởng và mức hưởng nhưng tối đa không quá 1 lần mức lương cơ sở. Và theo quy định hiện nay thì chi trả của bảo hiểm y tế trong trường hợp điều trị nội trú tuyến tỉnh tối đa là khoảng 1.200.000 đồng.
Để có thể được thanh toán trực tiếp thì bạn cần chuẩn bị hồ sơ theo quy định và mang đến nộp cho cơ quan Bảo hiểm xã hội cấp huyện nơi cư trú để làm thủ tục đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh cho vợ mình.
Mức thanh toán trực tiếp cho người có thẻ BHYT
Bạn Hoàng ( Long An) có câu hỏi:
Chào luật sư, em muốn hỏi là: Vợ em có đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu là Bệnh viện đa khoa tỉnh Long An. Tháng 6 vừa qua thì vợ em có điều trị tại Bệnh viện Phụ sản MêKông ở Thành phố Hồ Chí Minh, khi đến thanh toán viện phí thì em có xuất trình thẻ bảo hiểm y tế của vợ. Tuy nhiên phía bên bệnh viện lại trả lời là thẻ bảo hiểm y tế của vợ em không được thanh toán tại bệnh viện này. Vậy luật sư cho em hỏi là phía bệnh viện Phụ sản MêKông làm vậy có đúng không và vợ em điều trị ở bệnh viện này có được thanh toán chế độ bảo hiểm y tế không, nếu có thì bảo hiểm y tế chi trả bao nhiêu phần trăm chi phí điều trị cho vợ em? Em cảm ơn ạ!
>>>Tư vấn mức thanh toán trực tiếp cho người có thẻ BHYT. Liên hệ luật sư 1900.6174
Trả lời:
Cảm ơn Bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi cho chúng tôi, đối với trường hợp của vợ bạn thì chúng tôi xin trả lời như sau:
Do bệnh viện Phụ sản MêKông là bệnh viện tư nhân và không có ký hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế với bên cơ quan Bảo hiểm xã hội. Nên trong trường hợp này vợ bạn không được quỹ Bảo hiểm y tế chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi mà mình được hưởng ngay tại bệnh viện.
Tuy nhiên, theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung 2014 có quy định, trong trường hợp người có tham gia bảo hiểm y tế khi thực hiện khám chữa bệnh ở bệnh viện không ký hợp đồng khám chữa bệnh với bên cơ quan Bảo hiểm xã hội thì vẫn được quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán trực tiếp một khoản tiền tùy thuộc vào tuyến của cơ sở khám chữa bệnh và loại hình khám chữa bệnh.
Theo quy định tại khoản 1 Điều 14 TTLT 41/2014 Bộ y tế / Điều 16 thì mức thanh toán bảo hiểm y tế đối với trường hợp người bệnh đến khám chữa bệnh tại cơ sở y tế không có hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế thì quỹ Bảo hiểm y tế sẽ thanh toán dựa trên chi phí thực tế trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng của người bệnh. Tuy nhiên, mức thanh toán này không được vượt quá mức quy định của luật được quy định cụ thể tại điều 30 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, cụ thể:
Trường hợp là cơ sở khám chữa bệnh tuyến huyện và tương đương: người bệnh được quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT nhưng tối đa không được vượt quá 0,15 lần mức lương cơ sở đối với khám chữa bệnh ngoại trú và không quá 0,5 lần mức lương cơ sở đối với các trường hợp khám chữa bệnh nội trú.
+ Trường hợp là cơ sở khám chữa bệnh tuyến tỉnh và tương đương: người bệnh sẽ được quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT nhưng tối đa không quá 1,0 lần mức lương cơ sở đối với trường hợp khám chữa bệnh nội trú và không được thanh toán chi phí trong trường hợp khám chữa bệnh ngoại trú.
+ Trường hợp là cơ sở khám chữa bệnh tuyến trung ương và tương đương: người bệnh sẽ được thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT nhưng tối đa không quá 2,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện đối với trường hợp khám chữa bệnh nội trú và không được thanh toán chi phí khám chữa bệnh ngoại trú.
Theo như quy định trên thì nếu đi khám chữa bệnh tại cơ sở y tế không có hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế vẫn được bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám chữa bệnh với mức hưởng tối đa cụ thể như sau:
+ Điều trị ngoại trú tại cơ sở y tế tuyến huyện và tương đương: 60.000 đồng;
+ Điều trị nội trú tại cơ sở y tế tuyến huyện và tương đương: 500.000 đồng;
+ Điều trị nội trú tại cơ sở y tế tuyến tỉnh và tương đương: 1.200.000 đồng;
+ Điều trị nội trú tại tuyến trung ương và tương đương: 3.600.000 đồng.
Như vậy, trong trường hợp này thì bên Bệnh viện Phụ sản MêKông từ chối nhận thanh toán bằng bảo hiểm y tế đối với trường hợp của vợ bạn là hoàn toàn hợp lý. Tuy nhiên thì vợ bạn vẫn sẽ được quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán trực tiếp một khoản chi phí phụ thuộc vào chi phí khám chữa bệnh thực tế mà mình cần chi trả và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định.
Còn đối với câu hỏi là vợ bạn được Bảo hiểm y tế chi trả bao nhiêu phần trăm thì chúng tôi không thể tính cụ thể cho bạn được vì trong thông tin bạn cung cấp không đủ về chi phí khám chữa bệnh thực tế và mức hưởng bảo hiểm y tế của vợ bạn. Tuy nhiên, bạn có thể căn cứ vào những thông tin mà chúng tôi cung cấp để tính toán số tiền mà vợ mình có thể được chi trả.
Để có thể được thanh toán trực tiếp thì bạn cần chuẩn bị hồ sơ theo quy định và nộp cho cơ quan Bảo hiểm xã hội cấp huyện nơi cư trú để làm thủ tục đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh cho vợ mình.
Bạn đang gặp khó khăn về vấn đề bảo hiểm y tế chi trả bao nhiêu phần trăm? Bạn mong muốn nhận được sự hỗ trợ từ chuyên gia, Luật sư có trình độ chuyên môn cao trong lĩnh vực BHYT? Hãy nhấc máy lên và gọi ngay cho chúng tôi qua tổng đài 1900.6174, đội ngũ luật sư, chuyên gia dày dặn kinh nghiệm tại Tổng Đài Pháp Luật luôn sẵn sàng tiếp nhận và giải đáp thắc mắc mọi lúc – mọi nơi – mọi trường hợp.
