Những mục bảo hiểm không chi trả gồm những gì là thắc mắc của nhiều người khi tham gia bảo hiểm y tế, bảo hiểm xã hội,… Tuy mục đích chính của bảo hiểm là đem lại những lợi ích cho người dân nhưng không phải trường hợp nào người dân cũng được chi trả phí bảo hiểm. Mọi người nên biết rõ về các khoản này để tránh khi đi bệnh viện lại ngã ngửa với các khoản phí không được bảo hiểm hỗ trợ. Vậy hiện nay pháp luật quy định gì về những khoản bảo hiểm không chi trả này? Mời bạn cùng tìm hiểu vấn đề này qua bài viết dưới đây của Tổng đài pháp luật.
Phạm vi bảo hộ của bảo hiểm y tế theo quy định mới nhất
Câu hỏi của chị Thu (Cần Thơ): Những mục bảo hiểm không chi trả
Tôi muốn nhờ luật sư tư vấn về quy định bảo hiểm hiện nay. Tôi là người nhà quê nên không hiểu biết nhiều, đi khám chữa bệnh cứ tưởng được bảo hiểm lo hết nhưng khi thanh toán tiền tôi giật mình vì nhiều quá. Có những cái tôi cứ tưởng được bảo hiểm trả nhưng không phải. Vậy tôi muốn hỏi cụ thể là mức hưởng bảo hiểm y tế mới nhất và các trường hợp được hưởng bảo hiểm hiện giờ thế nào ạ? Tôi xin cảm ơn.
>>> Liên hệ luật sư tư vấn các chế độ của bảo hiểm y tế, gọi ngay 19006174
Trả lời:
Xin chào chị Thu!
Bảo hiểm y tế ra đời nhằm phục vụ lợi ích của nhân dân khi sử dụng các chế độ y tế, không vì mục đích lợi nhuận. Cụ thể, khi tham gia BHYT, chị sẽ được hỗ trợ các nội dung như:
– Được Nhà nước hỗ trợ một phần chi phí khi tham gia bảo hiểm
– Được hưởng 80-100% chi phí khám chữa bệnh khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến.
– Giảm gánh nặng khi chi trả các chi phí khám chữa bệnh, thuốc thang,…
– Được hỗ trợ hưởng chế độ chăm sóc y tế tốt hơn
Để được hưởng các chế độ chăm sóc này, chị cũng sẽ cần tuân thủ một số điều kiện nhất định. Hầu hết các trường hợp khám chữa bệnh, cần phải xuất trình bảo hiểm y tế còn giá trị sử dụng mới được hỗ trợ phí bảo hiểm. Căn cứ vào quy định tại Luật bảo hiểm y tế 2014:
“Điều 21. Phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế
1. Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:
a) Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;
b) Khám bệnh để sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh;
c) Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng quy định tại các khoản 9, 13, 14, 17 và 20
Điều 12 của Luật này trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.
2. Bộ trưởng Bộ Y tế quy định cụ thể điểm b khoản 1 Điều này; chủ trì, phối hợp với cơ quan liên quan ban hành danh mục thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế.”
Như vậy, khi khám chữa bệnh sử dụng bảo hiểm y tế, chị sẽ được hỗ trợ các khoản phí khám bệnh, phí điều trị, thuốc thang,… Các quy định rõ ràng về danh mục và tỷ lệ này sẽ do Bộ y tế phối hợp với các ban ngành liên quan ban hành. Nếu chị vẫn còn băn khoăn nào khác như mức hưởng bảo hiểm, những mục bảo hiểm không chi trả, chị đừng ngại liên hệ đến số điện thoại bảo hiểm y tế của chúng tôi để được tư vấn nhanh chóng nhé.
Những mục bảo hiểm không chi trả bao gồm những gì?
Câu hỏi của anh Mạnh (Thái Nguyên):
Tôi đăng ký thẻ bảo hiểm y tế cho cả gia đình từ năm 2020, tới nay thẻ vẫn chưa
hết thời hạn 5 năm. Nhưng khi tới viện đăng ký mổ mắt cận cho con thì được thông báo không áp dụng chi trả bảo hiểm. Vậy xin hỏi luật sư trường hợp của con tôi có đúng là không được hưởng bảo hiểm không? Và những mục bảo hiểm không chi trả bao gồm những gì ạ?
>>> Tư vấn mức hỗ trợ bảo hiểm y tế, liên hệ luật sư 19006174
Trả lời:
Xin chào anh Mạnh!
Thẻ bảo hiểm y tế có mục đích chính là hỗ trợ sức khỏe cộng đồng. Tuy nhiên, không phải trường hợp nào khi tới bệnh viện cũng được bảo hiểm chi trả. Thẻ bảo hiểm y tế chỉ hỗ trợ cho các dịch vụ y tế thiết yếu, do đó, các chi phí thẩm mỹ, giám định, điều trị tâm lý,… sẽ không được bảo hộ theo như chế độ bảo hiểm. Căn cứ vào Luật bảo hiểm y tế 2014, các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế bao gồm:
“Điều 23. Các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế
1. Chi phí trong trường hợp quy định tại khoản 1 Điều 21 đã được ngân sách nhà nước chi trả.
2. Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.
3. Khám sức khỏe.
4. Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.
5. Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.
6. Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.
7. Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt.
8. Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.
9. Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng đối với bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động, thảm họa.
10. Khám bệnh, chữa bệnh trong trường hợp tự tử, tự gây thương tích.
11. Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.
12. Khám bệnh, chữa bệnh tổn thương về thể chất, tinh thần do hành vi vi phạm pháp luật của người đó gây ra.
13. Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.
14. Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.”
Như vậy, căn cứ theo Khoản 7 của điều này, trường hợp anh mổ mắt cho con vì cháu bị cận thị sẽ không được BHYT hỗ trợ dù đúng tuyến. Anh và gia đình nên chuẩn bị trước các kinh phí và chọn địa chỉ mổ phù hợp. Ngoài các mục kể ở trên, các trường hợp khác sẽ được hỗ trợ bảo hiểm từ 80-100% tùy tình huống cụ thể.
Mức hỗ trợ bảo hiểm cụ thể còn dựa vào nhiều yếu tố như dịch vụ y tế là gì, đi khám đúng tuyến, vượt tuyến hay trái tuyến,… Anh có thể liên hệ Tổng đài pháp luật trong trường hợp muốn tư vấn thêm về luật bảo hiểm, những mục bảo hiểm không chi trả anh nhé.
Điều kiện để được hưởng bảo hiểm y tế khi nhập viện là gì?
Câu hỏi của chị Bình (Phú Thọ):
Tôi đang có dự định đăng ký bảo hiểm y tế cho mẹ chồng. Mẹ chồng tôi đi mổ tim vào cuối năm 2021, tới nay hàng tháng đều phải tới tái khám và lấy thuốc. Vậy xin hỏi trong trường hợp khám bệnh định kỳ thì có thuộc những mục bảo hiểm không chi trả không? Điều kiện để được hưởng bảo hiểm y tế là gì? Tôi xin cảm ơn.
>>> Hướng dẫn đăng ký hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến, vượt tuyến, gọi ngay 19006174
Trả lời:
Tổng đài pháp luật chào chị Bình!
Khi tham gia bảo hiểm y tế, sẽ có những mục người hưởng BHYT không được hỗ trợ chi phí như thẩm mỹ, cai nghiện, thẩm định khoa học,… Hiện nay cũng không có quy định nào khẳng định việc khám chữa bệnh định kỳ của người già thuộc những mục bảo hiểm không chi trả. Luật bảo hiểm y tế cũng cho phép các trường hợp sau được phép hưởng chế độ hỗ trợ:
Thứ nhất, người khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, thăm khám định kỳ, sinh con.
Thứ hai, trường hợp cấp cứu hoặc đang điều trị nội trú mà phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật, khi vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên các tuyến trên đối với đối tượng sau:
– Quân nhân, sĩ quan, binh sỹ, lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, chiến sĩ, người làm công tác cơ yếu… theo quy định của Pháp luật.
– Cựu chiến binh, người có công với cách mạng;
– Trẻ em dưới 6 tuổi;
– Người thuộc diện được hưởng các khoản trợ cấp xã hội hằng tháng;
– Người thuộc hộ gia đình nghèo; đối tượng dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó
– khăn hoặc đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại các xã đảo, huyện đảo;
– Thân nhân của người có công với cách mạng, là cha,, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;
Như vậy, khi chị đưa mẹ chồng đi khám định kỳ sẽ được hỗ trợ bảo hiểm y tế cho các khoản viện phí, thuốc thang,… với điều kiện phải xuất trình thẻ BHYT còn thời hạn. Chị nên chú ý đến các thông tin chúng tôi đã cung cấp bên trên để bảo vệ quyền lợi chính đáng cho mẹ chồng mình nhé.
Bảo hiểm không hỗ trợ chi trả các khoản cần thiết thì xử lý như thế nào?
Câu hỏi của anh Tiến (Ninh Thuận):
Vợ tôi không may bị tai nạn phải đi cấp cứu, khi đăng ký mổ và nộp viện phí tôi có yêu cầu sử dụng BHYT nhưng y tá nói không áp dụng được. Trong khi đó tôi đã tìm hiểu thì thấy trường hợp của vợ tôi không hề nằm trong những mục bảo hiểm không chi trả. Tôi rất bức xúc và không biết khi bảo hiểm không hỗ trợ chi trả các khoản phí hợp lệ thì phải xử lý sao? Nhờ luật sư giải đáp.
>>> Tư vấn giải quyết khi bảo hiểm không chi trả các khoản phí cần thiết, gọi ngay 19006174
Trả lời:
Tổng đài pháp luật xin chào anh Tiến!
Mục đích chính của bảo hiểm y tế là đảm bảo hỗ trợ tốt nhất khi người dân sử dụng dịch vụ y tế công cộng. Trường hợp cấp cứu của vợ anh đúng là không thuộc những mục bảo hiểm không chi trả. Trước hết, anh xác nhận lại với cơ sở y tế có đồng ý hỗ trợ bảo hiểm hay không. Hành vi từ chối hỗ trợ bảo hiểm một cách vô lý là vi phạm quy định pháp luật về bảo hiểm.
Trong trường hợp nằm trong những danh mục hợp lệ mà cơ quan bảo hiểm không tiếp nhận, không chi trả cho người tham gia bảo hiểm y tế thì anh hoàn toàn có quyền tố cáo với cơ quan chính quyền. Nghị định 176/2013/NĐ-CP có quy định về mức phạt cho hành vi này như sau:
“Điều 68. Vi phạm quy định về phạm vi quyền lợi được hưởng của đối tượng tham gia bảo hiểm y tế
1. Cảnh cáo hoặc phạt tiền từ 200.000 đồng đến 500.000 đồng đối với hành vi vi phạm về phạm vi quyền lợi được hưởng của đối tượng tham gia bảo hiểm y tế với mức vi phạm có giá trị dưới 1.000.000 đồng.
2. Phạt tiền đối với hành vi vi phạm về phạm vi quyền lợi được hưởng của đối tượng tham gia bảo hiểm y tế theo một trong các mức sau đây:
a) Từ 500.000 đồng đến 1.000.000 đồng đối với mức vi phạm có giá trị từ 1.000.000 đồng đến dưới 5.000.000 đồng;
b) Từ 1.000.000 đồng đến 2.000.000 đồng đối với mức vi phạm có giá trị từ 5.000.000 đồng đến dưới 10.000.000 đồng;
c) Từ 2.000.000 đồng đến 3.000.000 đồng đối với mức vi phạm có giá trị từ 10.000.000 đồng đến dưới 15.000.000 đồng;
d) Từ 3.000.000 đồng đến 4.000.000 đồng đối với mức vi phạm có giá trị từ 15.000.000 đồng đến dưới 20.000.000 đồng;
đ) Từ 4.000.000 đồng đến 5.000.000 đồng đối với mức vi phạm có giá trị từ 20.000.000 đồng đến dưới 40.000.000 đồng;
e) Từ 5.000.000 đồng đến 6.000.000 đồng đối với mức vi phạm có giá trị từ 40.000.000 đồng trở lên.”
Như vậy, nếu vi phạm chế độ bảo hiểm thì chắc chắn đơn vị anh đề cập bên trên sẽ bị xử phạt theo đúng quy định. Khi tố cáo với chính quyền, cơ quan địa phương cũng sẽ xem xét và buộc cơ sở y tế hoàn trả khoản chi phí theo phạm vi quyền lợi mà vợ anh được hưởng. Nếu anh có bất cứ vướng mắc, khó khăn nào trong quá trình khiếu nại bảo hiểm y tế, anh đừng ngại gọi tới Tổng đài pháp luật để các luật sư hướng dẫn cụ thể.
Những mục bảo hiểm không chi trả cho người bệnh lao là gì?
Câu hỏi của chị Thùy (Cao Bằng):
Chồng tôi mới đây đi khám bệnh thì được chẩn đoán mắc lao phổi, sắp tới phải đi điều trị thường xuyên. Vì chi phí đi lại, thuốc thang rất lớn nên tôi cũng lo lắng lắm. Xin hỏi luật sư BHYT có áp dụng cho trường hợp bị bệnh lao không? Những mục bảo hiểm không chi trả cho người bệnh lao là gì ạ? Tôi mong được luật sư tư vấn sớm để còn chuẩn bị tiền nong đi khám bệnh cho chồng. Tôi cảm ơn luật sư rất nhiều.
>>> Những mục bảo hiểm y tế không chi trả gồm những gì? Luật sư tư vấn gọi ngay 19006174
Trả lời:
Xin chào chị Thùy!
Khi điều trị bệnh lao, quá trình chữa bệnh có thể khá dài, dẫn đến viện phí, chi phí thuộc thang, điều trị,.. lên tới con số lớn. Đây cũng là điều nhiều người trăn trở khi mắc căn bệnh này. Chị yên tâm vì chắc chắn khi điều trị lao, chồng chị sẽ được hỗ trợ một phần nếu tham gia bảo hiểm y tế. Quy định về những mục bảo hiểm chi trả cho người bệnh lao cũng được quy định tại Thông tư 04/2016/TT-BYT như sau:
“Điều 7. Phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế
1. Người tham gia BHYT khi KCB lao được hưởng quyền lợi trong phạm vi được hưởng và mức hưởng theo quy định pháp luật về BHYT và các quy định tại Thông tư này.
2. Quỹ BHYT chi trả chi phí KCB BHYT đối với người mắc lao tiềm ẩn có thẻ BHYT.
3. Trường hợp cơ sở KCB không đủ Điều kiện để thực hiện các dịch vụ kỹ thuật thì chuyển mẫu bệnh phẩm (ví dụ: máu, nước tiểu, dịch cơ thể, dịch tiết, đờm, mô,…) hoặc người bệnh đến cơ sở KCB BHYT có đủ Điều kiện thực hiện kỹ thuật xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh để chẩn đoán bệnh lao. Quỹ BHYT chi trả chi phí thực hiện các dịch vụ kỹ thuật cho cơ sở KCB nơi chuyển mẫu bệnh phẩm, người bệnh đi hoặc chi trả chi phí cho cơ sở KCB nơi thực hiện dịch vụ kỹ thuật theo mức giá của cơ quan có thẩm quyền phê duyệt tại cơ sở nơi thực hiện dịch vụ kỹ thuật.
4. Trường hợp cơ sở KCB không có thuốc chống lao để Điều trị cho người bệnh đang Điều trị bệnh khác được phát hiện mắc bệnh lao, lao kháng thuốc kèm theo nhưng không thể chuyển người bệnh đến cơ sở KCB lao khác thì thực hiện như sau:
a) Người bệnh được sử dụng thuốc chống lao do cơ sở KCB chuyên khoa lao cung cấp sau khi có hội chẩn giữa hai cơ sở KCB;
b) Quỹ BHYT chi trả chi phí thuốc cho cơ sở KCB nơi nhận thuốc.”
Vậy bệnh lao có được hưởng BHYT không thì câu trả lời là có. Các khoản hỗ trợ sẽ bao gồm phí khám chữa bệnh, chi phí thuốc đặc trị,… căn cứ theo quy định về mức hưởng BHYT. Chị lưu ý chuẩn bị thẻ BHYT còn thời hạn theo đúng quy định để xuất trình tại cơ sở khám chữa bệnh và nhận hỗ trợ hưởng bảo hiểm. Chị có thể gọi trực tiếp tới Tổng đài pháp luật nếu cần hướng dẫn thêm về mức hưởng, thủ tục hưởng BHYT chị nhé. Chúng tôi luôn sẵn sàng hỗ trợ nhanh nhất cho chị.
Trên đây là lời giải đáp cho một số câu hỏi về chế độ bảo hiểm y tế, những mục bảo hiểm không chi trả. Tổng đài pháp luật hy vọng đã mang đến những thông tin hữu ích cho các bạn về chủ đề này. Nếu bạn đang có băn khoăn về bảo hiểm y tế không biết giải quyết ra sao, bạn đừng ngại đặt câu hỏi hoặc nhấc máy gọi trực tiếp đến hotline tư vấn bảo hiểm 19006174 của chúng tôi để được giải đáp chính xác trong thời gian ngắn nhất.
