BỘ LAO ĐỘNG – THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI ——-	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc —————
Số: 02/2016/TT-BLĐTBXH	Hà Nội, ngày 25 tháng 03 năm 2016

THÔNG TƯ

HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH XÁC ĐỊNH HỘ GIA ĐÌNH LÀM NÔNG NGHIỆP, LÂM NGHIỆP, NGƯ NGHIỆP VÀ DIÊM NGHIỆP CÓ MỨC SỐNG TRUNG BÌNH GIAI ĐOẠN 2016-2020

Căn cứ Nghị định số 106/2012/NĐ-CP ngày 20 tháng 12 năm 2012 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội;

Căn cứ Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15 tháng 11 năm 2014 của Chính phủ quy định chi Tiết và hướng dẫn thi hành một số Điều của Luật Bảo hiểm y tế;

Căn cứ Quyết định số 59/2015/QĐ-TTg ngày 19 tháng 11 năm 2015 của Thủ tướng Chính phủ ban hành chuẩn nghèo tiếp cận đa chiều áp dụng cho giai đoạn 2016-2020;

Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Bảo trợ xã hội,

Bộ trưởng Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội hướng dẫn quy trình xác định hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình giai đoạn 2016-2020.

Điều 1. Phạm vi Điều chỉnh và đối tượng áp dụng

1. Thông tư này hướng dẫn quy trình xác định hộ gia đình có mức sống trung bình giai đoạn 2016 – 2020 trên phạm vi cả nước, làm căn cứ xác định đối tượng được ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế theo Luật Bảo hiểm y tế.

2. Thông tư này áp dụng với hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp (gọi tắt là hộ gia đình) và tổ chức, cá nhân có liên quan.

Điều 2. Nguyên tắc thực hiện

1. Đảm bảo dân chủ, công khai, công bằng.

2. Thủ tục đơn giản thuận tiện.

3. Thực hiện theo quy trình đăng ký, thẩm định quy định tại Thông tư này.

Điều 3. Quy trình xác định đối tượng

1. Hộ gia đình đăng ký tham gia bảo hiểm y tế làm Giấy đề nghị, nộp trực tiếp hoặc gửi qua đường bưu điện đến Ủy ban nhân dân cấp xã để thẩm định (Mẫu số 1).

2. Ủy ban nhân dân cấp xã tiếp nhận Giấy đề nghị của các hộ gia đình và chỉ đạo Ban giảm nghèo cấp xã tổ chức thẩm định.

a) Quy trình thẩm định:

Tổ chức Điều tra thu nhập hộ gia đình bằng phương pháp nhận dạng đặc Điểm hộ gia đình để tính Điểm (Mẫu số 2 và số 3), hộ gia đình có mức sống trung bình theo Điểm số ở các khu vực như sau:

Khu vực nông thôn: Từ 150 Điểm đến 191 Điểm;

Khu vực thành thị: Từ 175 Điểm đến 218 Điểm;

b) Kết quả Điều tra thu nhập hộ gia đình:

Nếu tổng Điểm của hộ gia đình thuộc Khoảng Điểm quy định, Ban giảm nghèo cấp xã báo cáo Ủy ban nhân dân cấp xã xác nhận hộ gia đình có mức sống trung bình được ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế theo Luật Bảo hiểm y tế (Mẫu số 1).

3. Thời gian từ khi tiếp nhận Giấy đề nghị của hộ gia đình đến khi hoàn thành công việc thẩm định, xác nhận đối tượng không quá 10 ngày làm việc.

Điều 4. Trách nhiệm của các cấp địa phương

1. Ủy ban nhân dân cấp xã chỉ đạo Ban giảm nghèo cấp xã tổ chức xác định đối tượng hộ gia đình trên địa bàn với nhiệm vụ cụ thể như sau:

a) Phổ biến, tuyên truyền Mục đích, ý nghĩa của chính sách hỗ trợ bảo hiểm y tế; quy trình, thủ tục thẩm định, xác nhận đối tượng;

b) Tổ chức thẩm định theo quy trình;

c) Đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã xác nhận (hoặc không xác nhận) đối tượng là hộ gia đình có mức sống trung bình được ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế;

d) Báo cáo Ban Chỉ đạo giảm nghèo cấp huyện danh sách đối tượng được xác nhận là hộ gia đình có mức sống trung bình được ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế theo Luật Bảo hiểm y tế trên địa bàn 02 lần/năm trước ngày 05 tháng 6 và ngày 05 tháng 12 hàng năm (Mẫu số 4).

2. Phòng Lao động – Thương binh và Xã hội:

a) Tổ chức tập huấn quy trình nghiệp vụ cho cấp xã;

b) Kiểm tra, phúc tra kết quả xác nhận đối tượng hộ gia đình có mức sống trung bình được ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế theo Luật Bảo hiểm y tế trên địa bàn;

c) Tổng hợp, cập nhật danh sách hộ gia đình có mức sống trung bình được ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế theo Luật Bảo hiểm y tế trên địa bàn, báo cáo Ban Chỉ đạo giảm nghèo cấp tỉnh 02 lần/năm trước ngày 10 tháng 6 và ngày 10 tháng 12 hàng năm (Mẫu số 5).

3. Sở Lao động – Thương binh và Xã hội:

a) Tổ chức tập huấn quy trình nghiệp vụ cho cấp huyện;

b) Kiểm tra, phúc tra kết quả xác định đối tượng hộ gia đình có mức sống trung bình trên địa bàn;

c) Tổng hợp, cập nhật danh sách hộ gia đình có mức sống trung bình được ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế theo Luật Bảo hiểm y tế trên địa bàn; báo cáo Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội 02 lần/năm trước ngày 15 tháng 6 và ngày 15 tháng 12 hàng năm (Mẫu số 6).

Điều 5. Hiệu lực thi hành

1. Thông tư này có hiệu lực kể từ ngày 10 tháng 05 năm 2016.

2. Thông tư số 22/2014/TT-BLĐTBXH ngày 29/8/2014 hướng dẫn quy trình xác định hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình giai đoạn 2014 – 2015 hết hiệu lực thi hành kể từ ngày Thông tư này có hiệu lực thi hành.

3. Trong quá trình thực hiện nếu có vướng mắc, đề nghị phản ánh về Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội để nghiên cứu, sửa đổi, bổ sung cho phù hợp./.

Nơi nhận:
– Ban Bí thư Trung ương Đảng;
– Thủ tướng, các Phó Thủ tướng Chính phủ;
– Các Bộ, cơ quan ngang Bộ, cơ quan thuộc Chính phủ;
– HĐND, UBND các tỉnh, thành phố trực thuộc TW;
– Văn phòng Trung ương và các Ban của Đảng;
– Văn phòng Tổng Bí thư;
– Văn phòng Chủ tịch nước;
– Văn phòng Quốc hội;
– Hội đồng dân tộc và các Ủy ban của Quốc hội;
– Tòa án nhân dân tối cao;
– Viện Kiểm sát nhân dân tối cao;
– Kiểm toán Nhà nước;
– Bảo hiểm xã hội Việt Nam;
– Cơ quan Trung ương của các đoàn thể;
– Cục Kiểm tra văn bản QPPL – Bộ Tư pháp;
– Công báo, Cổng TTĐT Chính phủ, Cổng TTĐT Bộ LĐTBXH;
– Bộ LĐTBXH: Bộ trưởng, các Thứ trưởng, các đơn vị thuộc và trực thuộc Bộ;
– Sở LĐTBXH các tỉnh, thành phố trực thuộc TW;
– Lưu: VT, VPQGGN, BTXH.

KT. BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG

Nguyễn Trọng Đàm

PHỤ LỤC

(Ban hành kèm theo Thông tư số: 02/2016/TT-BLĐTBXH ngày 25 tháng 3 năm 2016 của Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội)

STT	Nội dung
1	Mẫu số 1: Giấy đề nghị xác định hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình
2	Mẫu số 2: Phiếu khảo sát xác định hộ gia đình có mức sống trung bình
3	Mẫu số 3: Bảng Điểm tính thu nhập hộ gia đình
4	Mẫu số 4: Tổng hợp, cập nhật danh sách hộ gia đình có mức sống trung bình trên địa bàn cấp xã được ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế theo Luật Bảo hiểm y tế
5	Mẫu số 5: Tổng hợp, cập nhật danh sách hộ gia đình có mức sống trung bình trên địa bàn cấp huyện được ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế theo Luật Bảo hiểm y tế
6	Mẫu số 6: Tổng hợp, cập nhật danh sách hộ gia đình có mức sống trung bình trên địa bàn cấp tỉnh được ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế theo Luật Bảo hiểm y tế

Mẫu số 1

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
————–

GIẤY ĐỀ NGHỊ XÁC ĐỊNH HỘ GIA ĐÌNH LÀM NÔNG NGHIỆP, LÂM NGHIỆP, NGƯ NGHIỆP VÀ DIÊM NGHIỆP CÓ MỨC SỐNG TRUNG BÌNH

Kính gửi: Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn …………………..

Họ và tên: ……………………………………………………………………. Nam: □ , Nữ: □

Sinh ngày ……. tháng ……. năm ……. Dân tộc: ………………………………

Số CMND: …………………………… Nơi cấp: ……………………… Ngày cấp: …………

Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: ………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

Nghề nghiệp (nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp, diêm nghiệp):

Chỗ ở hiện tại (Thôn, ấp, xã; phường, thị trấn; quận, huyện, thị xã; tỉnh, thành phố):

………………………………………………………………………………………………………

Ước tính thu nhập bình quân của gia đình/tháng (ngàn đồng/tháng): ……………………………… Thông tin các thành viên của hộ:

Số TT	Họ và tên	Quan hệ với chủ hộ (Vợ, chồng, con…)
01
02
03
…

Gia đình tôi có nhu cầu tham gia bảo hiểm y tế, đề nghị Ủy ban nhân dân xã (phường, thị trấn) xét duyệt, công nhận gia đình tôi là hộ gia đình có mức sống trung bình được ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế theo Luật Bảo hiểm y tế./.

Xác nhận của UBND cấp xã ……………..

Xác nhận Ông (bà) có hộ khẩu …………….. thường trú/tạm trú tại xã (phường, thị trấn): ……………….. thuộc diện hộ gia đình có mức sống trung bình được ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế theo Luật Bảo hiểm y tế.

TM. UBND xã (phường, thị trấn)……………
(Ký tên và đóng dấu)

…………….., ngày tháng…. năm 20….
Người đề nghị
(Ký, ghi rõ họ và tên)

Mẫu số 2

PHIẾU KHẢO SÁT XÁC ĐỊNH HỘ GIA ĐÌNH CÓ MỨC SỐNG TRUNG BÌNH

TỈNH/TP ………………………………			XÃ (PHƯỜNG) …………………..
HUYỆN/QUẬN/THỊ XÃ ……………..			THÔN (TỔ) ……………………….
HỌ VÀ TÊN CHỦ HỘ: ……………………………………………………………………….			Mã hộ

CHỈ TIÊU ƯỚC TÍNH THU NHẬP CỦA HỘ

TT	ĐẶC TRƯNG HỘ	TRẢ LỜI (đánh dấu x)	MỨC ĐIỂM	ĐIỂM
1	Số nhân khẩu trong hộ; không tính Điểm với những hộ chỉ gồm trẻ em dưới 15 tuổi, người trên 60 tuổi, người khuyết tật/bệnh nặng không có khả năng lao động
	Hộ có 1 người
	Hộ có 2 người
	Hộ có 3 người
	Hộ có 4 người
	Hộ có 5 người
	Hộ có 6 người
2	Số trẻ em dưới 15 tuổi, người trên 60 tuổi, người khuyết tật/bệnh nặng không có khả năng lao động
	Không có người nào
	Chỉ có 1 người
3	Bằng cấp cao nhất của thành viên hộ gia đình
	Có bằng cao đẳng trở lên
	Có bằng trung cấp nghề hoặc trung học chuyên nghiệp
	Có bằng trung học phổ thông
4	Hộ có ít nhất 1 người đang làm việc phi nông nghiệp (làm việc từ 3 tháng trở lên trong 12 tháng qua)
	Công chức, viên chức trong các cơ quan, doanh nghiệp nhà nước
	Việc làm phi nông nghiệp khác
5	Lương hưu
	Có 1 người đang hưởng lương hưu
	Có từ 2 người đang hưởng lương hưu trở lên
6	Nhà ở
	Vật liệu chính của tường nhà là bê tông; gạch/đá; xi măng; gỗ bền chắc
	Vật liệu chính của cột nhà là bê tông cốt thép; gạch/đá; sắt/thép/gỗ bền chắc
7	Diện tích ở bình quân đầu người
	Từ 8-<20 m²
	Từ 20-<30 m²
	Từ 30-<40 m²
	>= 40 m²
8	Tiêu thụ điện bình quân 1 tháng cả hộ
	25-49 KW
	50-99 KW
	100-149 KW
	>= 150 KW
9	Nước sinh hoạt
	Nước máy, nước mưa
	Giếng khoan
	Giếng đào được bảo vệ, khe/mó được bảo vệ, nước mưa
10	Nhà vệ sinh
	Hố xí tự hoại hoặc bán tự hoại
	Hố xí thấm dội nước, cải tiến có ống thông hơi, hai ngăn
11	Tài sản chủ yếu
	Ti vi màu
	Dàn nghe nhạc các loại
	Ô tô
	Xe máy, xe có động cơ
	Tủ lạnh
	Máy Điều hòa nhiệt độ
	Máy giặt, sấy quần áo
	Bình tắm nước nóng
	Lò vi sóng, lò nướng
	Tàu, ghe, thuyền có động cơ
12	Đất đai
13	Chăn nuôi
14	Vùng
	Đồng bằng sông Hồng (Không kể TP. Hà Nội, TP. Hải Phòng)
	Bắc trung bộ và Duyên hải miền Trung (không kể TP. Đà Nẵng)
	Tây Nguyên
	Đông Nam Bộ (Không kể TP.Hồ Chí Minh)
	Đồng bằng sông Cửu Long (Không kể TP.Cần Thơ)
	Các thành phố trực thuộc Trung ương (Hà Nội, TP. Hồ Chí Minh, Hải Phòng, Đà Nẵng, Cần Thơ)
Tổng Điểm

KẾT LUẬN:

– Hộ gia đình có mức sống trung bình khu vực nông thôn: Từ 150 Điểm đến 191 Điểm.

– Hộ gia đình có mức sống trung bình khu vực thành thị: Từ 175 Điểm đến 218 Điểm.

– Hộ gia đình có Điểm số cao hơn mức cận trên nhưng thấp dưới 110% Điểm cận trên (nông thôn từ trên 191 Điểm đến dưới 210 Điểm và thành thị từ trên 218 Điểm đến dưới 240 Điểm) thì cần có sự tham vấn của cán bộ cơ sở và của các hộ dân cư trong cùng địa bàn sinh sống làm căn cứ bổ sung khi phân loại, xác định.

Đại diện hộ gia đình
(Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày ….. tháng ….. năm …..
Cán bộ Điều tra
(Ký, ghi rõ họ tên)

Mẫu số 3

BẢNG ĐIỂM TÍNH THU NHẬP HỘ GIA ĐÌNH

STT	Chỉ tiêu	NT. Đồng bằng sông Hồng	NT. Trung du và miền núi phía Bắc	NT. Bắc Trung Bộ và duyên hải miền Trung	NT. Tây Nguyên	NT. Đông Nam Bộ	NT. Đồng bằng sông Cửu Long	Thành Thị
1	Số nhân khẩu trong hộ gia đình; không tính Điểm với những hộ gia đình chỉ gồm trẻ em dưới 15 tuổi, người trên 60 tuổi, người khuyết tật/bệnh nặng không có khả năng lao động
	Hộ có 1 người	75	75	70	75	70	65	80
	Hộ có 2 người	60	65	50	50	55	55	55
	Hộ có 3 người	40	50	40	40	45	45	40
	Hộ có 4 người	30	30	30	35	30	35	25
	Hộ có 5 người	20	20	15	15	20	30	20
	Hộ có 6 người	15	10	10	5	10	20	10
	Hộ có trên 6 người	0	0	0	0	0	0	0
2	Số trẻ em dưới 15 tuổi, người trên 60 tuổi, người khuyết tật/bệnh nặng không có khả năng lao động
	Không có người nào	15	10	15	20	20	20	15
	Chỉ có 1 người	5	5	10	15	5	15	5
	Có từ 2 người trở lên	0	0	0	0	0	0	0
3	Bằng cấp cao nhất của thành viên hộ gia đình
	Có bằng cao đẳng trở lên	10	15	15	10	20	15	15
	Có bằng trung cấp nghề hoặc trung học chuyên nghiệp	5	10	5	5	15	5	0
	Có bằng trung học phổ thông	0	0	0	5	10	5	0
4	Hộ gia đình có ít nhất 1 người đang làm việc phi nông nghiệp (làm việc từ 3 tháng trở lên trong 12 tháng qua)
	Công chức, viên chức trong các cơ quan, doanh nghiệp nhà nước	25	45	25	30	25	20	10
	Việc làm phi nông nghiệp khác	20	25	20	15	5	10	5
5	Lương hưu
	Có 1 người đang hưởng lương hưu	20	30	25	25	15	25	5
	Có từ 2 người đang hưởng lương hưu trở lên	35	50	45	30	25	40	15
6	Nhà ở
	Vật liệu chính của tường nhà là bê tông; gạch/đá; xi măng; gỗ bền chắc	0	5	20	10	0	0	10
	Vật liệu chính của cột nhà là bê tông cốt thép; gạch/đá; sắt/thép/gỗ bền chắc	15	5	0	5	10	10	0
7	Diện tích ở bình quân đầu người
	Từ 8-<20 m²	0	0	0	15	10	15	10
	Từ 20-<30 m²	5	10	10	25	15	25	15
	Từ 30-<40 m²	5	15	15	35	15	30	15
	>= 40 m²	15	35	25	45	20	40	25
8	Tiêu thụ điện bình quân 1 tháng cả hộ gia đình
	25-49 KW	30	20	25	20	10	25	20
	50-99 KW	40	35	45	30	20	30	30
	100-149 KW	50	50	55	40	25	40	40
	>= 150 KW	55	50	70	55	25	45	45
9	Nước sinh hoạt
	Nước máy, nước mưa	15	20	10	15	20	10	20
	Giếng khoan/ giếng đào được bảo vệ	10	15	5	10	15	5	15
	Giếng đào không được bảo vệ/ nước ao hồ/khe/mó được bảo vệ/nước mưa	10	5	0	10	0	5	5
10	Nhà vệ sinh
	Hố xí tự hoại hoặc bán tự hoại	15	15	15	20	20	15	20
	Hố xí thấm dội nước, cải tiến có ống thông hơi, hai ngăn hoặc thô sơ	5	10	10	10	15	10	5
	Không có hố xí	0	0	0	0	0	0	0
11	Tài sản chủ yếu
	Ti vi màu	10	15	5	10	20	15	15
	Dàn nghe nhạc các loại	10	0	10	0	5	10	10
	Ô tô	50	50	50	50	50	50	50
	Xe máy, xe có động cơ	15	15	20	25	30	20	25
	Tủ lạnh	10	10	15	15	10	10	10
	Máy Điều hòa nhiệt độ	20	10	15	10	15	25	15
	Máy giặt, sấy quần áo	10	10	15	15	15	15	10
	Bình tắm nước nóng	10	15	10	10	15	15	5
	Lò vi sóng, lò nướng	15	10	15	25	15	15	15
	Tàu, ghe, thuyền có động cơ	0	0	25	0	0	10	15
12	Đất đai
	Diện tích ao, vườn liền kề đất ở từ 300 m² trở lên	5	5	5	5	15	5	0
	Hộ gia đình quản lý/sử dụng diện tích trồng cây hàng năm từ 5000m² trở lên	5	10	5	5	5	15	0
	Hộ gia đình quản lý/sử dụng diện tích đất cây lâu năm từ 1000- <5000m²	5	10	15	5	5	5	0
	Hộ gia đình quản lý/sử dụng diện tích đất cây lâu năm từ 5000m² trở lên	10	20	20	15	15	10	0
	Hộ gia đình quản lý/sử dụng diện tích mặt nước từ 5000 m² trở lên	15	20	15	20	0	15	0
13	Chăn nuôi
	Hộ gia đình có 1 con trâu/ bò/ ngựa	0	15	10	15	0	0	0
	Hộ gia đình có từ 2 con trâu/ bò/ ngựa trở lên	15	25	15	25	25	20	0
	Hộ gia đình có từ 5 đến 10 con lợn/dê/cừu	0	5	10	0	0	10	0
	Hộ gia đình có từ 11 con lợn/ dê/ cừu trở lên	15	20	20	20	10	25	0
	Hộ gia đình có từ 100 con gà/ vịt/ ngan/ ngỗng/ chim trở lên	10	15	15	15	0	5	0
	Hộ gia đình có nuôi trồng thủy sản	5	5	5	0	0	5	0
14	Vùng
	Đồng bằng sông Hồng (Không kể TP. Hà Nội, TP. Hải Phòng)							20
	Bắc trung bộ và Duyên hải miền Trung (không kể TP. Đà Nẵng)							5
	Tây Nguyên							15
	Đông Nam Bộ (Không kể TP.Hồ Chí Minh)							25
	Đồng bằng sông Cửu Long (Không kể TP.Cần Thơ)							15
	Các thành phố trực thuộc Trung ương (Hà Nội, TP. Hồ Chí Minh, Hải Phòng, Đà Nẵng, Cần Thơ)							30

Mẫu số 4

UBND HUYỆN, QUẬN….
UBND XÃ, PHƯỜNG, THỊ TRẤN….

TỔNG HỢP, CẬP NHẬT DANH SÁCH HỘ GIA ĐÌNH CÓ MỨC SỐNG TRUNG BÌNH TRÊN ĐỊA BÀN CẤP XÃ ĐƯỢC NGÂN SÁCH NHÀ NƯỚC HỖ TRỢ ĐÓNG BẢO HIỂM Y TẾ THEO LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ

(Kèm theo Công văn/ Quyết định số …../ngày ….. tháng ….. năm 20 …. của …..)

Số TT	Nội dung tổng hợp	Địa chỉ (thôn, ấp)
1	Số hộ gia đình có mức sống trung bình được ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế theo Luật bảo hiểm y tế đầu thời Điểm báo cáo: …… hộ.
2	Danh sách các hộ gia đình có mức sống trung bình được ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế theo Luật Bảo hiểm y tế được xác nhận trong kỳ báo cáo:
	– Hộ
	– Hộ
	…..
3	Số hộ gia đình có mức sống trung bình được ngân sách nhà nước hỗ trợ bảo hiểm y tế theo Luật Bảo hiểm y tế tại thời Điểm báo cáo: ….. hộ.

Người lập biểu

(Ký tên)

……, ngày ….. tháng ….. năm …….
Trưởng Ban giảm nghèo cấp xã

(Ký tên, đóng dấu)

Mẫu số 5

UBND TỈNH, THÀNH PHỐ….
UBNDHUYỆN, QUẬN….

TỔNG HỢP, CẬP NHẬT DANH SÁCH HỘ GIA ĐÌNH CÓ MỨC SỐNG TRUNG BÌNH TRÊN ĐỊA BÀN CẤP HUYỆN ĐƯỢC NGÂN SÁCH NHÀ NƯỚC HỖ TRỢ ĐÓNG BẢO HIỂM Y TẾ THEO LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ

(Kèm theo Công văn/ Quyết định số …../ngày ….. tháng ….. năm 20 …. của …..)

Số TT	Nội dung tổng hợp	Ghi chú
1	Số hộ gia đình có mức sống trung bình được ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế theo Luật bảo hiểm y tế đầu thời Điểm báo cáo: …… hộ.
2	Số hộ gia đình có mức sống trung bình được ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế được xác nhận trong kỳ báo cáo:…… hộ
3	Số hộ gia đình có mức sống trung bình được ngân sách nhà nước hỗ trợ bảo hiểm y tế tại thời Điểm báo cáo: …… hộ.

Người lập biểu

(Ký tên)

……, ngày ….. tháng ….. năm …….
Trưởng Ban giảm nghèo cấp huyện

(Ký tên, đóng dấu)

Mẫu số 6

UBND TỈNH, THÀNH PHỐ….
SỞ LAO ĐỘNG – THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI….

TỔNG HỢP, CẬP NHẬT DANH SÁCH HỘ GIA ĐÌNH CÓ MỨC SỐNG TRUNG BÌNH TRÊN ĐỊA BÀN CẤP TỈNH ĐƯỢC NGÂN SÁCH NHÀ NƯỚC HỖ TRỢ ĐÓNG BẢO HIỂM Y TẾ THEO LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ

(Kèm theo Công văn/ Quyết định số …../ngày ….. tháng ….. năm 20 …. của …..)

Số TT	Nội dung tổng hợp	Ghi chú
1	Số hộ gia đình có mức sống trung bình được ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế theo Luật bảo hiểm y tế đầu thời Điểm báo cáo: …… hộ.
2	Số hộ gia đình có mức sống trung bình được ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế được xác nhận trong kỳ báo cáo:…… hộ
3	Số hộ gia đình có mức sống trung bình được ngân sách nhà nước hỗ trợ bảo hiểm y tế tại thời Điểm báo cáo: …… hộ.